Er bestaat weer meer duidelijkheid over de hoogte van de verplichte vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg: een vlaktaks van 25% is in algemene zin toegestaan en daarbij moet worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker, aldus de Hoge Raad in een arrest van afgelopen vrijdag.

Lange tijd bestond discussie over de vraag of zorgverzekeraars zelf de hoogte mogen bepalen van de vergoeding die zijn op grond van artikel 13 lid 1 van de Zorgverzekeringswet aan hun verzekerden moeten betalen als een verzekerde zorg betrekt van een zorgaanbieder waarmee zijn zorgverzekeraar geen contract heeft. In 2014 oordeelde Hoge Raad dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die vergoeding voor een verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.

Sindsdien is meerdere malen geprocedeerd over wanneer sprake zou zijn van zo’n hinderpaal. Rechtbank Gelderland zette in dat kader eerder dit jaar een streep door het beleid van zorgverzekeraars om voor de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg een generiek kortingspercentage van 25% op het uitgangstarief te hanteren. De Hoge Raad oordeelt onder verwijzing naar de tekst van artikel 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw nu anders. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), aldus de Hoge Raad.

De Hoge Raad oordeelt verder dat zorgverzekeraars bij het toepassen van zo’n vlaktaks moeten uitgaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker. De reden hiervoor is dat het stelsel van de Zvw berust op het uitgangspunt dat het niet-volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg als prikkel dient voor iedere zorggebruiker om te kiezen voor een restitutiepolis of een naturapolis. Bij een naturapolis kiest de zorggebruiker om gebruik te maken van gecontracteerde zorgaanbieders. Als de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zou worden bepaald voor de gemiddelde minst draagkrachtige zorggebruiker als uitgangspunt te aanvaarden, zou deze prikkel wegvallen voor zorggebruikers die niet tot die categorie behoren, aldus de Hoge Raad. 

In het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht schreven we al eens een uitgebreid artikel over het hinderpaalcriterium. U leest dat hier.