ACM over prijsstijgingen ziekenhuisfusies – the devil is in the detail

07-12-2017

Op 5 december publiceerde de ACM haar onderzoek naar volume- en prijseffecten van ziekenhuisfusies in de periode 2007 tot en met 2014. De ACM concludeert dat de prijzen van fusieziekenhuizen relatief lijken te stijgen ten opzichte van de prijzen die niet gefuseerde ziekenhuizen hanteren. Bijzonder is dat de ACM vaststelt dat de prijzen van gefuseerde ziekenhuizen in absolute zin gemiddeld juist lager zijn dan van niet-gefuseerde ziekenhuizen.

Direct na het uitbrengen werden op Zorgvisie (zie hier en hier) vraagtekens gezet bij de conclusies van de ACM. Alle reden voor ons om in de details van het rapport te duiken. En wat blijkt? The devil is (zoals gebruikelijk) in the detail. En die details zijn de moeite waard.

Welke onderzoeksresultaten worden gepresenteerd?

In het onderzoek heeft de ACM zowel naar volume- als prijseffecten gekeken over de jaren 2007 tot en met 2014. Ten aanzien van prijsontwikkeling komt de ACM tot de volgende bevinding: “na correctie voor kanskapitalisatie zijn er geen patiëntgroepen met een statistisch significant effect meer.” Dezelfde conclusie trekt de ACM enkele pagina’s verder voor de volume-effecten. Tweemaal geen significante effecten. Case closed zou men denken.

De ACM schrijft het echter anders op. Bij de prijsontwikkeling meldt de ACM dat er “een sterke indicatie [is] dat de gemiddelde prijs van gefuseerde ziekenhuizen sterker is gestegen dan de prijs van niet gefuseerde ziekenhuizen.” Bij de volumeontwikkeling “is het effect van een fusie op het volume minder eenduidig dan het prijseffect.” Deze bewoordingen vinden geen steun in de uitkomsten van het eigen onderzoek, namelijk dat geen significante effecten zijn gevonden.

Het verschil zit erin dat de ACM stopt bij de resultaten zonder kanskapitalisatie (een correctie die nodig is vanwege de kans op verkeerde uitkomsten bij het samenvoegen van meerdere analyses; zie hier). Zonder die correctie zijn er zowel volume- als prijseffecten in 6 van de 62 patiëntengroepen die significant zijn. Bij prijsontwikkeling gaat het om prijsstijgingen en bij volume-effecten vindt de ACM zowel volumestijging als –daling. Dat verklaart wellicht waarom de prijs- en volume-effecten door de ACM anders worden beschreven in het rapport.

De wijze van presenteren roept de vraag op waarom de ACM het methodologisch nodig vindt om de correctie voor kanskapitalisatie wel uit te voeren, maar de uitkomsten daarvan niet te gebruiken als basis voor haar analyse. De ACM beantwoordt die vraag niet.

Welke methodiek bij beoordeling resultaten?

De ACM schrijft in de conclusies van het rapport dat er “bij de meeste patiëntgroepen een relatieve prijsstijging optreedt na de fusie.” Zelfs als we de resultaten die de ACM in het rapport presenteert volgen – dus zonder de correctie voor kanskapitalisatie – is slechts bij 6 van de 62 patiëntgroepen een significant resultaat gevonden.

Verderop in het rapport nuanceert de ACM zelf overigens haar conclusie: “Enige voorzichtigheid is nodig bij het interpreteren van de effecten omdat veel coëfficiënten statisch niet significant zijn.” De ACM verdedigt haar conclusie met (i) de stelling dat de coëfficiënten wel een duidelijke richting zouden laten zien, (ii) het feit dat alle ziekenhuizen zijn onderzocht en (iii) dat de uitkomsten vergelijkbaar zijn met andere empirische studies. Daar kunnen methodologisch gezien vraagtekens bij worden gezet.

Nederland is de VS niet

Immers, een onderzoek zou nu juist moeten worden uitgevoerd om een hypothese te toetsen. En als er al eerder onderzoek naar een hypothese is gedaan dient het onderzoek om te kijken of de uitkomsten van dat eerder onderzoek reproduceerbaar zijn. Als een experiment bij herhaling dezelfde uitkomst geeft, versterkt dat de conclusies. Het omgekeerde geldt ook. Als herhaling uitblijft, zou dat tenminste tot een vermoeden moeten leiden dat de eerdere conclusies onjuist zouden kunnen zijn. De ACM waagt zicht met de suggestie dat het eerder empirisch onderzoek richtinggevend is bij de beoordeling van de resultaten van dit onderzoek methodologisch op glad ijs. 

In dit rapport had de conclusie ook kunnen zijn dat de studies over prijsstijging na ziekenhuisfusies uit (vooral) de VS op het eerste gezicht niet één op één in Nederland toepasbaar zijn.

Het belang van significantie

Belangrijker is wellicht waarom de ACM meent te kunnen spreken van een duidelijke richting als de onderliggende resultaten  van het eigen onderzoek niet significant zijn?

De ACM zegt hierover in het rapport. “Tot slot is het belangrijk op te merken dat we de analyse uitvoeren op de gehele populatie van ziekenhuisfusies in Nederland en de resultaten dus niet gebaseerd zijn op een steekproef. Discussies over betrouwbaarheidsintervallen en significantie zijn daardoor minder relevant. Bij de beoordeling van de resultaten moet dus niet alleen gekeken worden naar de significante effecten maar juist ook naar de richting van de effecten.

De ACM kan worden toegegeven dat een element bij significantie inderdaad de steekproefgrootte is. Bij een te kleine steekproef kunnen toevalligheden een (te) grote rol spelen in de uitkomsten. Maar het includeren van een hele populatie betekent zeer zeker niet dat significantie niet langer relevant of minder belangrijk is.

Significantie gaat namelijk ook over de grootte van het effect dat wordt gemeten en variabiliteit in de data. Grotere effecten zijn makkelijker meetbaar en het destilleren van een effect is lastiger naar mate de variabiliteit van data toeneemt. Dat zijn twee elementen die nog steeds op tafel liggen na het includeren van alle ziekenhuizen. Bovendien zijn de geïncludeerde data afgebakend in tijd. Het blijft dus een momentopname waar de ACM naar kijkt, zelfs als deze opname ziet op alle ziekenhuizen. De stelling van de ACM dat de waarde van significantie aan relevantie inboet enkel door alle ziekenhuizen te includeren, is dus nogal een stevige die meer uitleg verdient dan bovenstaand citaat.

Bovendien blijft in de onderzoeksopzet onduidelijk wanneer sprake is van een “richting van de effecten”. En ook is niet duidelijk hoe die richting wordt beoordeeld. De ACM stelt dat ze de “trend zowel visueel als formeel [heeft] getoetst.” Verdere toelichting op de wijze van beoordelen ontbreekt. Heeft de ACM, hoewel niet significant, nog eens 'door de oogharen' gekeken naar de (grafische) weergaves van de resultaten en daar haar conclusies op gebaseerd?

En het speelveld dan?

Onze collega’s van Houthoff merkten in een blog op Zorgvisie (link) op 6 december al op dat de inhoudelijke context van fusies niet is meegewogen. De ene fusie is de andere immers niet. In het verlengde daarvan is misschien nog wel belangrijker dat de ACM in het rapport niet ingaat op de sterke variatie in wet- en regelgeving die op ziekenhuizen van toepassing was in de periode 2007 tot en met 2014. Die heeft heel nadrukkelijk impact gehad op de prijzen en prijsontwikkeling in die periode.

Van groot belang is bijvoorbeeld dat van 2007 tot en met 2011 nog sprake was van budgettering waarbij prijsonderhandelingen ondergeschikt waren en bovendien ingeperkt door vaste of maximumtarieven van de NZa. Vanaf 2012 is dat weliswaar vrijgegeven maar zijn de onderhandelingen primair gericht op het overeenkomen van een jaarbudget voor het ziekenhuis in de vorm van een omzetplafond of aanneemsom. De onderhandelingen over prijs en volume vinden pas daarna plaats en zijn erop gericht om dat jaarbudget te ‘vullen’. Die volgorde in onderhandelingen mag bij de ACM bekend worden verondersteld (zie bijv. hier).

Vraag is of de ACM daarmee wel de juiste variabelen onderzoekt als ze in de periode 2007 tot en met 2014 naar de ontwikkelingen in gedeclareerde prijs (en volume) kijkt. Zelfs als we accepteren dat de ACM niet-significante resultaten visueel mag beoordelen, dan moet ze wel naar het juiste plaatje met variabelen kijken om tot de goede uitkomsten te komen. Uit het rapport blijkt niet dat dat is gebeurd.

In toenemende mate proberen ziekenhuizen en zorgverzekeraars er overigens voor te zorgen dat de overeengekomen prijs en kostprijs met elkaar verband houden. Op bepaalde plaatsen lukt dat ook, maar zeker nog niet overal. Wat daar ook van zij, tot en met 2014 hielden de prijzen veelal geen verband met de kostprijzen en waren het slechts rekenfactoren in een berekening om het omzetplafond te vullen. Daarmee zijn ze hooguit indirect bruikbaar als mogelijke indicator van de commerciële uitkomst van de onderhandelingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar.

Conclusie

Er is alle reden voor goed en scherp concurrentietoezicht in de zorg als dat het maatschappelijke belang dient. De conclusie dat ziekenhuisfusies in de periode 2007 tot en met 2014 hebben geleid tot prijsstijgingen volgt echter niet uit het ACM onderzoek. Als er al een voorlopige conclusie kan worden getrokken in dit complexe speelveld dan is het dat die prijsstijgingen er op het eerste gezicht juist niet lijken te zijn geweest. Het is dan vreemd dat de ACM dat niet zelf opmerkt. Want het onderzoek laat immers zien dat ze haar werk goed heeft gedaan en de fusies steeds terecht heeft toegestaan. Alle reden om dat goede werk in de toekomst met dezelfde scherpe blik voort te zetten.

Contact