Waarmee kunnen wij u helpen?

    Artikel

    Wat zijn de spelregels bij controles door de zorgverzekeraar?

    Antwoord op vragen rondom materiële controles en fraudeonderzoek in de zorg

    Elke zorgaanbieder krijgt er op een moment mee te maken. Of het nu de zelfonderzoeken zijn of gerichte materiële controles: wanneer de zorgverzekeraar komt kijken kost dat tijd en energie.  En belangrijker nog, moet de zorgaanbieder de privacy van de patiënt prijsgeven voor die controle. Wat zijn in dat geval de spelregels? Wij geven antwoord op de vijf belangrijkste vragen.

    Er zijn verschillende vormen van onderzoek die de zorgverzekeraar kan inzetten bij controles. De meest zware vorm daarvan is fraudeonderzoek. Daarvan voeren zorgverzekeraars per jaar meer dan 1000 onderzoeken uit, waarvan in meer dan 90% van de gevallen een vorm van fraude blijkt. Start de zorgverzekeraar een fraudeonderzoek, dan is dat dus een serieus te nemen signaal en is onmiddellijke juridische bijstand gewenst.

    In de meeste gevallen loopt het zo’n vaart niet en gaat het om materiele controles. Maar dan nog kunnen de controleafdelingen van de zorgverzekeraars soms scherp zijn in hun communicatie. "De zorgaanbieder moet meewerken en de wet geeft hen het recht nu in medische dossiers te kijken", wil nog wel eens de boodschap zijn.

    Van belang is dan te realiseren dat er duidelijke spelregels gelden voor deze inzage en dat u in redelijkheid vragen mag stellen voordat u inzage geeft. U zou die vragen ook moeten stellen. Want uiteindelijk is het de taak van de zorgaanbieder om de medische gegevens van de patiënt te beschermen tegen ongeoorloofde inzage door derden. Die plicht ten opzichte van de patiënt is uiteindelijk het belangrijkste. 

    Hoe gedetailleerd mag er worden gekeken?

    De Regeling Zorgverzekering bevat de spelregels. De zorgverzekeraar moet eerst op basis van een algemeen plan algemene (statistische) analyses uitvoeren. Alleen als de controledoelen niet worden gehaald mag er gedetailleerder worden gekeken. Dat betekent nog niet per se dat medische dossiers daarna ingezien mogen worden. Afhankelijk van de controledoelen is het goed mogelijk dat bijvoorbeeld een controle van de afsprakenagenda al laat zien dat een patiënt op een bepaalde dag zorg heeft ontvangen. Alleen als alle andere middelen zijn uitgeput mogen een of meer medisch dossiers worden ingezien.

    Waaraan toetst een zorgverzekeraar op rechtmatigheid?

    Deze toets valt in twee delen uiteen. Bij de formele controles wordt nagegaan of de patiënt wel verzekerd is bij de zorgverzekeraar, of de declaratie onder het verzekerde pakket valt, etc. Deze controles vinden vrijwel altijd geautomatiseerd plaats op de facturatiestroom tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar (bij voorbeeld via de DOT Controle Module (DCM)). 

    Bij een materiele controle gaat de zorgverzekeraar achteraf na of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk geleverd is. Bovendien kan de zorgverzekeraar controleren op gepast gebruik. Was de verzekerde redelijkerwijs aangewezen op de geleverde zorg en was dit effectieve inzet van zorg?

    Hoe toets je doelmatigheid?

    Over doelmatigheid is er veel spraakverwarring. Vaak wordt met doelmatigheid eigenlijk gepast gebruik bedoeld. Zelfs in officiële publicaties van de overheid. Soms staan in de contracten met zorgverzekeraars aanvullende leveringseisen die kunnen worden geschaard onder het begrip doelmatigheid. Het is aan de zorgverzekeraar om duidelijk te maken wat wordt bedoeld, toetsing aan gepast gebruik of die contractuele eisen. Als dat niet duidelijk is of als niet duidelijk is hoe bij een materiele controle wordt getoetst aan de (soms vaag geformuleerde) contractuele eisen, stel dan vragen. 

    Kunnen bevindingen zomaar worden geëxtrapoleerd naar de gehele productie?

    Nee. Er is jurisprudentie waaruit blijkt dat voor extrapolatie aan meerdere eisen moet worden voldaan. Het moet o.a. gaan om een a-selecte steekproef van voldoende omvang in relatieve en absolute zin. Extrapolatie mag slechts plaatsvinden over het product dat wordt gecontroleerd en het tijdvak dat wordt gecontroleerd. Pas als aan alle eisen is voldaan, vindt de rechter acceptabel dat wordt geëxtrapoleerd. 

    Meer informatie?

    Heeft of krijgt u te maken met materiële controles en/of fraudeonderzoek bij uw zorgorganisatie? Neem dan contract op met onze experts op dit terrein Cees Jan de Boer of Willemien Bischot.

    Expertise: Zorg & Life Sciences

    Met ons volledige geïntegreerde Zorg & Life Sciences team zijn wij al heel lang actief in de gezondheidszorg. Ons team staat bekend om onze brede en diepgaande kennis en uitgebreide juridische expertise in de sectoren gezondheidszorg en life sciences.