Al sinds 2012 is het mogelijk om dure geneesmiddelen in ziekenhuizen naast de DBC als add-on prestatie te declareren. Per 1 januari 2021 geldt dit ook voor eigen bereidingen van de ziekenhuisapotheek.
Hoe zit het nu?
Hoofdregel is dat ook de kosten van geneesmiddelen integraal onderdeel zijn van een DBC. Uitzondering op deze regel is dat geneesmiddelen een add-on status kunnen krijgen, waardoor die geneesmiddelen als aparte prestatie kunnen worden gedeclareerd. De NZa bepaalt – op aanvraag van ten minste één zorgaanbieder en ten minste één zorgverzekeraar – welke geneesmiddelen een add-on status krijgen. Voorwaarden voor het aanvragen van een add-on status zijn op grond van de Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg:
(i) de kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg door medisch specialisten, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar;
(ii) voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen of de European Medicines Agency. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel; en
(iii) het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index.
Omdat bereidingen door de ziekenhuisapotheek geen handelsvergunning hebben, kunnen deze geneesmiddelen niet als add-on worden aangemerkt. Dit betekent dat – in de huidige situatie – het ziekenhuis de kosten voor het maken van dure apotheekbereidingen declareert als onderdeel van het DBC-zorgproduct.
Wat verandert er per 1 januari 2021?
In het creëren van meer kostenhomogeniteit en transparantie ziet de NZa voldoende reden om ook voor apotheekbereidingen een add-on status mogelijk te maken. Voorwaarden voor het aanvragen van een add-on status voor apotheekbereidingen zijn per 1 januari 2021:
(i) de kosten voor de apotheekbereiding binnen de aanspraak geneeskundige zorg zijn gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar; of
(ii) er is voor het (de) equivalente geregistreerde geneesmiddel(en) een add-on status geldig.
Het maximumtarief voor add-on prestaties voor geregistreerde geneesmiddelen wordt vastgesteld op basis van de apotheek inkoopprijs. Omdat er in het geval van apotheekbereidingen geen registratiehouder is, is echter geen apotheek inkoopprijs beschikbaar. De NZa stelt het maximumtarief voor add-on prestaties van apotheekbereidingen daarom vast op basis van aangeleverde kostprijzen. Daarvoor geldt een aantal voorwaarden die u vindt op de informatiekaart van de NZa.
Net als bij add-on prestaties voor geregistreerde geneesmiddelen wordt het voor add-on apotheekbereidingen verplicht om de indicatie op de nota te vermelden. Ook staat de beschikbaarheid van een add-on prestatie niet gelijk aan vergoeding vanuit de basisverzekering, net als bij geregistreerde geneesmiddelen. De prestatie wordt alleen vanuit de Zorgverzekeringswet vergoed als de indicatie voldoende wetenschappelijk kan worden onderbouwd en ‘voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk’. Dit wordt beoordeeld door zorgverzekeraars en in sommige gevallen door het Zorginstituut Nederland.
Neem voor vragen over de (add-on) geneesmiddelen contact op met Dimitri van Hoewijk of Kim Hogeman.
