Waar kunnen we u mee helpen?

    Nieuws

    CBb kritisch op kostprijsonderzoeken NZa-maximumtarieven

    Uit de rechtspraak blijkt dat het CBb de laatste jaren kritisch is over de kostprijsonderzoeken die de NZa gebruikt bij het vaststellen van Wmg-maximumtarieven. Bezwaar en beroep tegen nieuwe tariefbeschikkingen kan dus lonen.

    Kostprijsonderzoek NZa moet toets der kritiek kunnen doorstaan

    De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verantwoordelijk voor de tarief- en prestatieregulering in de zorg. Ze stelt in dat kader onder meer maximumtarieven vast, die dekking moeten bieden aan de redelijke kosten van Wmg-zorg. Voor het vaststellen van deze tarieven voert de NZa kostprijsonderzoek uit. Zorgaanbieders zijn verplicht daar kostprijsinformatie voor aan te leveren.

    De NZa heeft de vrijheid om de tarieven op verschillende manieren vast te stellen. De toets die het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) in beroep hanteert, beperkt zich tot de vraag of het kostprijsonderzoek deugdelijk is en de toets der kritiek kan doorstaan. Sinds 2016 haalde een aantal NZa-onderzoeken deze lat niet.

    Kaakchirurgie

    In 2016 boog het CBb zich over het kostprijsonderzoek dat ten grondslag lag aan de nieuwe tarieven voor een aantal kaakchirurgische verrichtingen, die met gemiddeld 37% waren verlaagd. Een zelfstandig behandelcentrum (zbc) vond dat deze nieuwe tarieven niet op het kostprijsonderzoek mochten worden gebaseerd omdat de gehanteerde kostprijsinformatie onrealistisch lage bedragen bevatte. Een voorbeeld van zo'n 'onrealistisch laag bedrag' is twee cent voor het trekken van een verstandskies. Het CBb gaf het zbc gelijk, omdat het zich niet kan voorstellen dat met de onrealistisch lage bedragen de volledige kosten van de behandeling konden zijn gedekt.

    sGGZ

    In 2016 oordeelde het CBb ook dat de NZa de nieuwe maximumtarieven van de gespecialiseerde GGZ (sGGZ) niet mocht baseren op de mediaanmethode bij een gestratificeerde steekproef van een niet-representatieve groep zorgaanbieders. De NZa wilde de tariefstijging beperken door gebruik van deze methode in plaats van de oorspronkelijke opzet op basis van een gewogen gemiddelde van de lokale kostprijzen. Negen zorgverzekeraars waren het niet eens met deze kostprijsberekening omdat de gehanteerde methode volgens hen van onvoldoende kwaliteit was. Het CBb ging daarin mee, onder meer omdat niet viel in te zien hoe de middelste waarneming uit een "gestratificeerde, scheve steekproef die niet representatief is voor de beroepsgroep als geheel" ten grondslag kon worden gelegd aan de tarieven.

    Beeldvorming- en microbiologie

    In 2017 ging wederom een NZa-kostprijsonderzoek onderuit, dit keer het onderzoek voor beeldvorming- en microbiologietarieven die (tenminste) 15% lager werden vastgesteld. Zes diagnostische centra en laboratoria voerden aan dat de gebruikte kostprijsinformatie "talrijke en grote gebreken" bevatte. Het CBb gaf hen gelijk, onder meer omdat de NZa onvoldoende inhoudelijk rekening hield met de (verschillen tussen) kostprijsgegevens en kostenstructuren van de diverse soorten aanbieders (bv. ziekenhuizen en zbc's).

    Oorlog gerelateerd psychotrauma (GGZ)

    Het meest recente voorbeeld is het NZa-onderzoek naar de kostprijs van een individuele GGZ-aanbieder. Diverse zorgverzekeraars waren het niet eens met de toeslag voor ‘Oorlog gerelateerd psychotrauma’ die de NZa op basis van dit onderzoek had vastgesteld. Het CBb gaf ook hen gelijk, onder meer omdat het CBb niet kon vaststellen dat de NZa een normatieve toets had uitgevoerd op de uitkomsten van het kostenonderzoek, die nodig was voor het oordeel of de door de zorgaanbieder in het kader van de behandeling betrokken categorie patiënten gemaakte kosten zijn aan te merken als kosten die redelijkerwijs zijn gemaakt voor het bieden van zorg in de zin van artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw).

    Bezwaar en beroep tegen tariefbeschikking?

    De rechtspraak van het CBb leert dus dat zorgaanbieders er goed aan doen kritisch te zijn op nieuwe NZa-tariefbeschikkingen en de kostprijsonderzoeken die daarvoor zijn gebruikt. Bij terechte vraagtekens kan bezwaar bij de NZa en eventueel beroep bij het CBb lonen.  

    Meer informatie

    Wilt u meer weten over bezwaar en beroep tegen tariefbeschikkingen van de NZa? Neem dan contact op met Bas van Schelven of Else Harting.