Waar kunnen we u mee helpen?

    Artikel

    5 keer wat u deze maand moet weten over tarieven in de zorg

    Mei is tot nog toe een drukke maand voor tariefregulering in de zorg: RZ19a, drie uitspraken van het CBb én een stap voorwaarts in de modernisering van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). We bespreken een en ander in vogelvlucht.

    1: DBC-pakket 2019 medisch-specialistische zorg (RZ19a)

    De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de zorgprestaties en maximumtarieven voor de medisch specialistische zorg 2019 gepubliceerd. De inhoudelijk meest belangrijke wijziging is de mogelijkheid voor zorgaanbieders om consulten bij telemonitoring makkelijker in rekening te brengen. Qua tarieven zijn alleen de tarieven voor complex chronisch longfalen herijkt. De overige tarieven zijn geïndexeerd.

    U leest alle wijzigingen terug in het wijzigingsdocument. Bent u het niet eens met de nieuwe prestaties en/of tarieven? Dan kunt u tot 20 juni bezwaar maken bij de NZa. Hoe u dat doet, leest u hier.

    2: Garantieregeling Kapitaallastenproblematiek

    Het Radboudumc en de NZa steggelden al enige tijd over de aanvraag van het Radboudumc op grond van de beleidsregel Garantieregeling 2013-2016. Kern van het geschil is hoe het bedrag aan "gegarandeerde kapitaallasten" moet worden vastgesteld. Vallen de kapitaallasten voor de publieke taken daar wel of niet onder? Het Radboudumc vindt van wel, de NZa niet. Wat vindt het College van Beroep voor het bedrijfsleven?

    Hoewel de NZa en het CBb elkaar vinden in de vaststelling dat de relevante bepaling uit de beleidsregel "ongelukkig" en "niet duidelijk" is, wordt het Radboudumc niet in het gelijk gesteld. De tekstuele uitleg die zij aan de bepaling geeft, ligt gelet op diverse andere maatregelen die zijn getroffen voor de overgang van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging niet voor de hand volgens het CBb.

    Als zorgaanbieder zult u bij het indienen van een aanvraag dus niet blind mogen varen op de tekst van NZa-regelgeving, maar een en ander ook goed moeten plaatsen in de context van andere NZa-regels, -circulaires en de algehele werking van een regeling.

    Overigens oordeelde de civiele rechter onlangs anders over onduidelijke NZa-regelgeving. Van een bepaling in de Regeling Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg vond de rechtbank Den Haag dat van de zorgaanbieder in redelijkheid niet kon worden verwacht dat hij die regel zou begrijpen. De onduidelijkheid van de regel kon volgens de rechter niet voor rekening en risico van de zorgaanbieder komen.

    3: Orthodontietarieven 2017

    De orthodontietarieven blijven voer voor procedures bij het CBb (u vindt hier een eerder voorbeeld). Dit keer zijn twee orthodontisten het niet eens met de maximumtarieven 2017.

    Ten eerste ageren ze tegen de mogelijkheid om max-max-tarieven in rekening te brengen bij zorgverzekeraars. Bij zo'n tarief mag een mondzorgverlener bij een zorgverzekeraar een tarief in rekening brengen dat maximaal 10% hoger ligt dan het maximumtarief. Voorwaarde is dat er een schriftelijke overeenkomst aan ten grondslag ligt. In zo'n overeenkomst worden dan afspraken gemaakt over algemene of specifieke kwaliteitsverbetering. Deze twee orthodontisten vonden dat deze voorwaarde ertoe leidt dat patiënten een behandeling van verschillend niveau zouden kunnen krijgen. Het CBb gaat niet mee in dat argument: zorgaanbieders moeten uit hoofde van de behandelovereenkomst iedere patiënt zorg leveren ten minste conform de stand van de wetenschap en praktijk.

    Ten tweede zouden de 2017-tarieven onacceptabele consequenties hebben voor de "modale orthodontiepraktijk". Ook hier gaat het CBb niet in mee: de argumentatie van de NZa dat de tarieven de gemiddelde orthodontiepraktijk in staat stelt een aanzienlijk inkomen te verdienen, is onvoldoende betwist door de orthodontisten.

    Als u op enig moment tegenover de NZa staat bij het CBb, is het dus zaak om goed beslagen – lees: gedocumenteerd – ten ijs te komen. Van de zorgaanbieder wordt stevig bewijs van ingenomen stellingen verwacht.

    4: Beschikbaarheidbijdrage PMO

    Vijf academische huizen komen op tegen de verlening van de beschikbaarheidbijdrage voor post mortem orgaanuitname (PMO).

    In deze procedure staat centraal of de verleende beschikbaarheidbijdragen – conform vaste rechtspraak van het CBb – voldoen aan de eis van kostendekkendheid. Het is daarbij aan de NZa om aannemelijk te maken dat de bijdrage voorziet in de redelijkerwijs noodzakelijk te maken kosten voor het leveren van de dienst. Als de NZa dat lukt, is het aan de zorgaanbieder om aannemelijk te maken dat het desondanks in de praktijk niet mogelijk is de gevraagde dienst tegen die kosten te leveren.

    De NZa neemt voor PMO als uitgangspunt dat de ingezette chirurgen hun werkzaamheden in 24-uursdiensten verrichten. De betwisting daarvan door de huizen oordeelt het CBb onvoldoende gemotiveerd, zodat het beroep ongegrond wordt verklaard.

    De lesson learnt is dezelfde als bij de orthodontie-uitspraak: kom goed beslagen – lees: gedocumenteerd – ten ijs als u bij het CBb tegenover de NZa staat.

    5: Stand van zaken Wetsvoorstel modernisering Wmg

    Artikel 35 Wmg verbiedt het zorgaanbieders een tarief voor een prestatie in rekening te brengen dat niet door de NZa is vastgesteld. Het Wetsvoorstel modernisering Wmg (34445) beoogt dit 'verboden, tenzij'-principe fundamenteel te wijzigen naar 'toegestaan, tenzij' ('van verbod naar gebod'): zorgaanbieders, zorgverzekeraars en consumenten worden vrij iedere afspraak te maken die ze willen, tenzij uit een ministeriële regeling volgt dat de relevante zorgvorm is gereguleerd. Oftewel: naast de bestaande mogelijkheid van vrije tarieven wordt nu de mogelijkheid van vrije prestaties geïntroduceerd.

    Het wetsvoorstel ligt op dit moment bij de Tweede Kamer, en begin deze maand is de Nota naar Aanleiding van het Nader Verslag gepubliceerd. Hierin wordt nog eens benadrukt dat in eerste instantie zal worden aangesloten bij de bestaande situatie, waarna stapsgewijs wordt verkend voor welke zorgvorm naar vrije tarieven en/of prestaties kan worden overgestapt. Zolang tariefregulering noodzakelijk is om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg te waarborgen, leent die sector zich niet voor (een experiment met) vrije prestaties, aldus de minister van VWS.

    Als dit wetsvoorstel wordt aangenomen, kunnen vrije prestaties u als zorgaanbieder ruimte bieden voor innovatie en maatwerk. U bent immers niet meer afhankelijk van de NZa-tariefbeschikkingen bij de introductie van nieuwe vormen van zorg. Het wachten op de NZa tot 2019 voor het opnemen van consulten bij telemonitoring in de DBC-systematiek was onder deze nieuwe wet niet nodig geweest.

    Meer weten over tariefregulering in de zorg? Dan kunt u contact opnemen met Bas van Schelven of Cees Jan de Boer.